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申請書一覧 保健介護課

最終更新日:


申請書名 介護保険 要介護(更新)認定・要支援(更新)申請書
申請書の提出課・係名 保健介護課(ふれあいの丘保健センター)
介護保険係
申請書の概要
(どんな内容の申請書か)
介護保険の要介護(支援)認定の申請書です。新規申請と更新申請の兼用です。ファイルの2ページ目に記入例あり。
添付書類の有無
(有りの場合、どんな添付書類か)
被保険者証、40歳から64歳までの方は医療保険証の写し
手数料の有無(有りの場合いくらか) 郵送受付の可否
その他提出に際しての留意事項等  ・登本人の署名が必要です。本人ができない場合は記入例のように書けば代筆可です。
 様式をダウンロードする(ワード:85キロバイト) 別ウィンドウで開きます  (添付書類)    新規申請の場合(ワード:39キロバイト) 別ウィンドウで開きます    更新申請の場合(ワード:49キロバイト) 別ウィンドウで開きます


申請書名 介護保険 要介護認定区分変更申請書
申請書の提出課・係名 保健介護課(ふれあいの丘保健センター)
介護保険係
申請書の概要
(どんな内容の申請書か)
すでに要介護認定を受けた方が介護度の変更をするための申請書です。要支援の方の場合は新規申請書を使用してください。ファイルの2ページ目に記入例あり。
添付書類の有無
(有りの場合、どんな添付書類か)
被保険者証、40歳から64歳までの方は医療保険証の写し
手数料の有無(有りの場合いくらか) 郵送受付の可否
その他提出に際しての留意事項等  ・登本人の署名が必要です。本人ができない場合は記入例のように書けば代筆可です。

 様式をダウンロードする(ワード:71.5キロバイト) 別ウィンドウで開きます (添付書類)    変更申請の場合(ワード:39キロバイト) 別ウィンドウで開きます


申請書名 被保険者証等再交付申請書
申請書の提出課・係名 保健介護課(ふれあいの丘保健センター)
介護保険係
申請書の概要
(どんな内容の申請書か)
被保険者証等を紛失した時などに再交付を受けるための申請書です。
添付書類の有無
(有りの場合、どんな添付書類か)
破損・汚損などの場合は被保険者証を添付
手数料の有無(有りの場合いくらか) 郵送受付の可否
ただし返信用封筒・切手の同封が必要
その他提出に際しての留意事項等  ・本人以外が申請する場合は委任状が必要。
 様式をダウンロードする(ワード:37キロバイト) 別ウィンドウで開きます


申請書名 負担限度額認定申請書及び同意書
申請書の提出課・係名 保健介護課(ふれあいの丘保健センター)
介護保険係
申請書の概要
(どんな内容の申請書か)
施設サービスを受ける時に、食費と居住費の減免を受けるための申請書です。
添付書類の有無
(有りの場合、どんな添付書類か)
手数料の有無(有りの場合いくらか) 郵送受付の可否 否可
ただし返信用封筒・切手の同封が必要
その他提出に際しての留意事項等 ・世帯・本人の所得の状況により減免の可否、減免額が変わります。
・申請した月から有効です。申請する月の前月以前は減免の対象外です。
・申請には通帳等の写しが必要です。詳しくはお問合せ下さい。
 様式をダウンロードする(エクセル:100キロバイト) 別ウィンドウで開きます


申請書名 要介護認定等の資料提供に係る申出書
申請書の提出課・係名 保健介護課(ふれあいの丘保健センター)
介護保険係
申請書の概要
(どんな内容の申請書か)
介護支援専門員(ケアマネージャー)が主に使用します。
添付書類の有無
(有りの場合、どんな添付書類か)
手数料の有無(有りの場合いくらか) 郵送受付の可否
ただし返信用封筒・切手の同封が必要
その他提出に際しての留意事項等  
 様式をダウンロードする(ワード:39キロバイト) 別ウィンドウで開きます

申請書名 居宅サービス計画作成依頼届出書
申請書の提出課・係名 保健介護課(ふれあいの丘保健センター)
介護保険係
申請書の概要
(どんな内容の申請書か)
介護支援専門員(ケアマネージャー)が主に使用します。
添付書類の有無
(有りの場合、どんな添付書類か)
手数料の有無(有りの場合いくらか) 郵送受付の可否
その他提出に際しての留意事項等
 様式をダウンロードする(ワード:75キロバイト) 別ウィンドウで開きます

申請書名 入所退所連絡票
申請書の提出課・係名 保健介護課(ふれあいの丘保健センター)
介護保険係
申請書の概要
(どんな内容の申請書か)
介護保険施設が主に使用します。
添付書類の有無
(有りの場合、どんな添付書類か)
手数料の有無(有りの場合いくらか) 郵送受付の可否
その他提出に際しての留意事項等  
 様式をダウンロードする(エクセル:17キロバイト) 別ウィンドウで開きます


申請書名 福祉用具購入・住宅改修についての各種申請書等
申請書の提出課・係名 保健介護課(ふれあいの丘保健センター)
介護保険係
申請書の概要
(どんな内容の申請書か)
介護支援専門員(ケアマネージャー)が主に使用します。
添付書類の有無
(有りの場合、どんな添付書類か)
手数料の有無(有りの場合いくらか) 郵送受付の可否
その他提出に際しての留意事項等  ・福祉用具購入・住宅改修ともに理由書の事前提出が必須となります。
 共通様式 福祉用具購入様式  住宅改修様式 
  1.請求書(エクセル:138キロバイト) 別ウィンドウで開きます  2.福祉用具購入理由書(ワード:32.5キロバイト) 別ウィンドウで開きます  5.住宅改修申請理由(エクセル:39キロバイト) 別ウィンドウで開きます
   3.福祉用具支給申請書(ワード:44.5キロバイト) 別ウィンドウで開きます  6.住宅改修見積書(エクセル:30キロバイト) 別ウィンドウで開きます
  4.福祉用具貸与判断書(xls)  7.住宅改修支給申請書(ワード:46キロバイト) 別ウィンドウで開きます
     8.住宅改修承諾書(ワード:26キロバイト) 別ウィンドウで開きます
     9.住宅改修工事完了確認書(ワード:36キロバイト) 別ウィンドウで開きます



このページに関する
お問い合わせは
(ID:103)
熊本県玉東町

〒869-0303  熊本県玉名郡玉東町木葉759
電話番号:0968-85-31110968-85-3111   Fax:0968-85-3116  
開庁時間:午前8時30分~午後5時15分 (土日・祝日を除く)
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