申請書一覧 福祉課 最終更新日:2024年12月9日 印刷 申請書名 介護保険 要介護認定・要支援認定(新規・更新)申請書 申請書の提出課・係名福祉課 介護保険係 申請書の概要(どんな内容の申請書か) 介護保険の要介護(支援)認定の申請書です。新規申請と更新申請の兼用です。 ファイルの2ページ目に記入例あります。 添付書類の有無(有りの場合、どんな添付書類か) 被保険者証、40歳から64歳までの方は医療保険証の写し 手数料の有無(有りの場合いくらか) 無 郵送受付の可否 可 その他提出に際しての留意事項等 本人の署名が必要です。本人ができない場合は記入例のように書けば代筆可です。 様式 要介護認定・要支援認定(新規・更新)申請書(ワード:95キロバイト) 更新申請の場合の調査票(ワード:72キロバイト) 新規申請の場合の調査票(エクセル:16.6キロバイト) 申請書名 介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 申請書の提出課・係名 福祉課 介護保険係 申請書の概要(どんな内容の申請書か) すでに認定を受けた方が介護度を変更するための申請書です。 要支援の方の場合は新規申請書を使用してください。ファイルの2ページ目に記入例あります。 添付書類の有無(有りの場合、どんな添付書類か) 被保険者証、40歳から64歳までの方は医療保険証の写し 手数料の有無(有りの場合いくらか) 無 郵送受付の可否 可 その他提出に際しての留意事項等 本人の署名が必要です。本人ができない場合は記入例のように書けば代筆可です。 様式 要介護認定・要支援認定区分変更申請書(ワード:99.5キロバイト) 変更申請の場合の調査票(エクセル:16.6キロバイト) 申請書名被保険者証等再交付申請書 申請書の提出課・係名 福祉課 介護保険係 申請書の概要(どんな内容の申請書か) 被保険者証等を紛失した時などに再交付を受けるための申請書です。 添付書類の有無(有りの場合、どんな添付書類か) 破損・汚損などの場合は被保険者証を添付手数料の有無(有りの場合いくらか) 無 郵送受付の可否 可ただし返信用封筒・切手の同封が必要 その他提出に際しての留意事項等 本人以外が申請する場合は委任状が必要です。 様式 被保険者証等再交付申請書(ワード:37キロバイト) 申請書名 負担限度額認定申請書及び同意書 申請書の提出課・係名福祉課 介護保険係 申請書の概要 (どんな内容の申請書か) 施設サービスを受ける時に、食費と居住費の減免を受けるための申請書です。 添付書類の有無 (有りの場合、どんな添付書類か) 預金通帳等の写し、有価証券等の口座残高の写し 手数料の有無(有りの場合いくらか) 無 郵送受付の可否 可ただし返信用封筒・切手の同封が必要 その他提出に際しての留意事項等 世帯・本人の所得の状況により減免の可否、減免額が変わります。 申請した月から有効です。申請する月の前月以前は減免の対象外です。 様式 介護保険負担限度額認定申請書及び同意書(ワード:59.5キロバイト) 申請書名 要介護認定等の資料提供に係る申出書 申請書の提出課・係名 福祉課 介護保険係 申請書の概要 (どんな内容の申請書か) 介護支援専門員(ケアマネージャー)が主に使用します。 添付書類の有無 (有りの場合、どんな添付書類か) 無 手数料の有無(有りの場合いくらか) 無 郵送受付の可否 可ただし返信用封筒・切手の同封が必要 その他提出に際しての留意事項等 申請者本人が確認できる書類(介護支援専門員証の写しなど) 様式 要介護認定等の資料提供に係る申出書(ワード:43.5キロバイト) 申請書名 居宅・介護予防サービス計画作成依頼届出書 申請書の提出課・係名 福祉課 介護保険係 申請書の概要 (どんな内容の申請書か) 介護支援専門員(ケアマネージャー)が主に使用します。 添付書類の有無 (有りの場合、どんな添付書類か) 無 手数料の有無(有りの場合いくらか) 無 郵送受付の可否 可 その他提出に際しての留意事項等 様式 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(ワード:79.5キロバイト) 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(ワード:77.5キロバイト) 申請書名入退所連絡票 申請書の提出課・係名 福祉課 介護保険係 申請書の概要 (どんな内容の申請書か) 介護保険施設が主に使用します。 添付書類の有無 (有りの場合、どんな添付書類か) 無 手数料の有無(有りの場合いくらか) 無 郵送受付の可否 可 その他提出に際しての留意事項等 様式 介護保険施設入所・退所連絡票(ワード:36.5キロバイト) 申請書名 福祉用具購入・住宅改修についての各種申請書等 申請書の提出課・係名 福祉課 介護保険係 申請書の概要 (どんな内容の申請書か) 介護支援専門員(ケアマネージャー)が主に使用します。 添付書類の有無 (有りの場合、どんな添付書類か) 見積書、カタログ等の写し、下記様式 手数料の有無(有りの場合いくらか) 無 郵送受付の可否 不可 その他提出に際しての留意事項等 福祉用具購入・住宅改修ともに理由書の事前提出が必須となります。福祉用具購入等様式 住宅改修様式 福祉用具購入理由書(ワード:33キロバイト) 住宅改修が必要な理由書(エクセル:53.5キロバイト) 福祉用具購入支給申請書(ワード:45キロバイト) 住宅改修見積書(エクセル:30キロバイト) 軽度者への福祉用具貸与理由書(エクセル:41.5キロバイト) 住宅改修支給申請書(ワード:46キロバイト) 住宅改修承諾書(ワード:26キロバイト) 住宅改修工事完了確認書(ワード:36キロバイト) 介護保険認定申請書( ワード:95キロバイト) (介護保険認定申請書)新規・変更申請の調査( ワード:39キロバイト) (介護保険認定申請書)更新申請の調査( ワード:51キロバイト) 要介護認定・要支援認定区分変更申請書( ワード:99.5キロバイト) (介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書)新規・変更申請の調査( ワード:39キロバイト) 介護保険 被保険者証等 再交付申請書( ワード:37キロバイト) 介護保険負担限度額認定申請書( ワード:25.9キロバイト) 要介護認定等の資料提供に係る申出書(本人同意書)( ワード:39キロバイト) 居宅サービス計画作成依頼届出書( ワード:75キロバイト) 介護保険施設入所・退所連絡票( ワード:14.5キロバイト) 福祉用具購入理由書( ワード:33キロバイト) 福祉用具支給申請書( ワード:45キロバイト) 住宅改修申請理由( エクセル:53.5キロバイト) 住宅改修見積書( エクセル:46.5キロバイト) 住宅改修支給申請書( ワード:43.5キロバイト) 住宅改修承諾書( ワード:28.5キロバイト) 住宅改修工事完了確認書( ワード:36キロバイト)